מהו חור מקולרי

( חור במרכז הראיה, חור במרכז הרשתית, Macular Hole )

חור מקולרי הוא חור קטן המתפתח במרכז הרשתית – באזור מרכז הראיה. אזור מרכז הראיה נקרא מקולה, והוא אחראי על הראיה החדה שלנו, כלומר, ראיית פרטים קטנים, נהיגה וקריאה. כאשר נוצר חור מקולרי, הראיה נפגעת והופכת להיות מטושטשת ולעתים מעוותת. (תמונה 1)

תמונה 1א: צילום OCT של חור מקולרי	תמונה 1ב: צילום OCT תקין של מרכז הרשתית להשוואה

מה הסיבה להיווצרות החור המקולרי?

החור המקולרי נוצר ממשיכה של הזגוגית, שהיא שכבת ג’לי שקוף הממלאת כ 80% מחלל העין (תמונה 2). הזגוגית עשויה ממיליוני סיבים מיקרוסקופיים קטנים אשר קשורים לפני הרשתית. בשלב מסוים בחיים, עוברת הזגוגית שינוי ומתכווצת, ובעקבות כך, חלה התנתקות בין הזגוגית לבין הרשתית. תהליך זה נקרא היפרדות הזגוגית, או PVD באנגלית (תמונה 2).

תמונה 2: הפרדות הזגוגית (PVD) בחלק עליון

בדרך כלל, ההתנתקות עוברת בשלום, וללא כל השפעה שלילית על העין. בעיניים מסוימות, מסיבה שאינה ידועה, ההתנתקות אינה תקינה, והזגוגית נאחזת ברשתית בחזקה. הקשרים החזקים בין הזגוגית לרשתית, גורמים למשיכת פני הרשתית מהמרכז לכיוון ההקף והדבר מוביל ליצירת חור מקולרי.

מי סובל מחור מקולרי?

חור מקולרי היא מחלה נדירה יחסית, והיא שכיחה יותר בקרב נשים. הסיבה לפגיעה אינה ידועה. רוב הסובלים מהמחלה הם בני 60-50 . לאדם הסובל מחור מקולרי בעין אחת יש סיכון מסוים להופעת בעיה דומה בעין השנייה. לעיתים נדירות חור מקולרי עלול להתפתח לאחר חבלה קהה בעין. לעיתים החור מתפתח בעיניים הסובלות מקוצר ראיה גבוה (מיופיה).

סימפטומים / תסמינים: על מה מתלוננים חולים הסובלים מחור מקולרי?

ההפרעה הנגרמת בשל החור המקולרי מופיעה בדרך כלל בהדרגה. בשלב הראשון מתלוננים החולים עם חור מקולרי על הפרעה קלה בראיה, קושי בקריאה ולעתים על עיוות הראיה, כלומר ראיה של קוים כעקומים, או כשבורים. בדרך כלל ההפרעה מחמירה בתוך שבועות בודדים ועד מספר חודשים, ועלולה להגיע למצב של פגיעה משמעותית בראיה המרכזית בעין שיש בה חור מקולרי. בכל מקרה, המצב לא גורם לעיוורון מוחלט של העין ובדרך כלל שדה הראיה נשאר תקין גם אם לא מטפלים בחור המקולרי.

איך נעשה אבחון של חור מקולרי?

אבחון חור מקולרי נעשה בבדיקה על ידי רופא עיניים, לאחר הרחבת האישונים. כאשר ישנן תלונות על רקע חור מקולרי, יש להיבדק על ידי רופא עיניים (ורצוי מומחה רשתית). בדיקת העזר העיקרית העוזרת למנתח רשתית להעריך את החור המקולרי היא בדיקת ה-OCT.

בדיקת OCT היא צילום סריקה של שכבות הרשתית השונות המאפשר הדגמה של החור המקולרי (תמונה 3).

תמונה 3א: צילום OCT של חור מקולרי של חולה בן 58 אשר התלונן על ירידה ועיוות בראיה בעין ימין מזה כחודש.	תמונה 3ב: צילום OCT של אותה עין ימין 7 שבועות לאחר ניתוח רשתית (ויטרקטומיה) לתיקון החור המקולרי. הראיה של החולה השתפרה בצורה משמעותית

האם קיימים מספר סוגים של חור מקולרי?

בנוסף לחור המקולרי המלא, קיימים שני סוגים נוספים של חור מקולרי. האחד, חור מקולרי למלרי והשני חור בממברנה אפירטנלית הנקרא פסאודו חור.

חור מקולרי למלרי (lamellar macular hole):

חור מקולרי למלרי הוא חור חלקי במרכז הרשתית (תמונה 4 ). הסיבות להיווצרותו דומות לאלו של החור המקולרי המלא, אך מסיבה לא ידועה, בעיניים מסוימות נוצר חור חלקי בלבד בעובי רקמת מרכז הראיה. החור הלמלרי עלול לגרום לפגיעה מסוימת בראיה, אך הפגיעה בדרך כלל פחותה מפגיעה של חור מקולרי מלא. ברוב המקרים לא נהוג לטפל בחור הלמלרי. במיעוט המקרים, כאשר לחור הלמלרי יש שוליים מורמים, ניתן לטפל באמצעות ניתוח רשתית. חולים הסובלים מחור מקולרי למלרי זקוקים למעקב של רופא עיניים מכיוון שלעתים (נדירות) החור הלמלרי גדל והופך לחור מקולרי מלא, שדורש טיפול בניתוח רשתית. במקרה שישנה ירידה בחדות הראיה, רצוי להגיע לבדיקת מנתח רשתית בהקדם, מכיוון שלזמן העובר ישנה השפעה שלילית על תוצאות הטיפול.

תמונה 4א: חור מקולרי למלרי	תמונה 4ב: חור מקולרי מלא להשוואה

פסאדו חור מקולרי (pseudo macular hole):

פסאודו חור מקולרי הוא מצב בו קיים חור בממברנה אפירטינלית המכסה את פני מרכז הראיה (מקולה), אך ללא חור ממשי ברקמת הרשתית עצמה (תמונה 5). מצב זה הוא בד”כ ממצא מיקרי בבדיקת רופא עיניים ואינו גורם להפרעה לעין, ולכן כמובן אינו דורש טיפול.

תמונה 5:חור בממברנה אפירטינלית

מה הם השלבים בהיווצרות חור מקולרי?

כיום מקובל לחלק את היווצרות החור המקולרי לשלושה שלבים על פי הממצאים ב OCT .

שלב 1: בשלב הראשון הזגוגית מפעילה משיכה על מרכז הראיה. ידוע שמשלב זה כמחצית העיניים מחלימות לחלוטין, ואילו המחצית השנייה מתקדמת לשלבים הבאים.

שלב 2: היווצרות של חור מקולרי התחלתי.

שלב 3 : היווצרות חור מקולרי מלא המחייב טיפול בניתוח רשתית.

מהו הטיפול בחור מקולרי?

אומנם בחלק מהמקרים ההתחלתיים, החור המקולרי נסגר מעצמו, אך במרבית המקרים, כאשר קיים חור מקולרי מלא, יש צורך בניתוח רשתית הנקרא ויטרקטומיה, או ויטרקטומי (vitrectomy).

תמונה 6:בניתוח ויטרקטומיה מוציא מנתח הרשתית את הזגוגית

בניתוח ויטרקטומיה (תמונה 6) מנתח רשתית מוציא מהעין את ג’ל הזגוגית ובכך מונע את משיכת החור המקולרי. בנוסף, נהוג לקלף משולי החור המקולרי את השכבה הפנימית והשטחית ביותר של הרשתית הנקראת ILM (תמונה 7) . בסיום הניתוח, ממלא מנתח הרשתית את העין בגז אשר תומך בשולי החור ועוזר לו להיסגר ולהחלים.

תמונה 7: קילוף שכבת ה ILM – השכבה השטחית ביותר של הרשתית במהלך ניתוח לתיקון חור מקולרי. על מנת להדגים את השכבה משתמשים בחומר צבע (הצבע הירוק)

ניתוח ויטרקטומיה נעשה בדרך כלל בהרדמה מקומית, אך לעתים ניתן לשקול הרדמה כללית. משך הניתוח עצמו כ 30-60 דקות בממוצע. עד לאחרונה בסיום הניתוח המנתח היה תופר את הפתחים הזעירים בלובן העין שדרכם נעשה הניתוח. בשנים אחרונות, רוב הניתוחים מסוג זה נעשים דרך פתחים זעירים אף יותר, שאינם מצריכים אפילו תפירה.

לאחר הניתוח, מומלץ לשמור על תנוחה עם פנים כלפי מטה למשך מספר ימים, על מנת שהגז ימלא תפקידו בצורה הטובה ביותר, (תמונה 8 ). התנוחה צריכה להישמר במשך כ 70% משעות היום. קיים חוסר הסכמה בקרב מנתחי הרשתית על חשיבות השמירה על התנוחה ויש הסבורים שאין בכך צורך.

תמונה 8: שמירת תנוחה אחרי ניתוח

הגז אשר מוזרק לעין בסיום הניתוח, נספג מעצמו ומוחלף בנוזלי העין הטבעיים בתוך תקופה שנמשכת בדרך כלל בין 3 ל 6 שבועות (תלוי בסוג הגז). בתקופה בה הגז נמצא בעין, הראיה מאוד ירודה וקיים איסור מוחלט על טיסה ואף על נסיעה למקומות גבוהים מחשש לעליית הלחץ התוך עיני.

מהם הסיבוכים האפשריים בניתוח רשתית?

הסיבוך השכיח של ניתוח רשתית ( ויטרקטומיה ) הוא התפתחות של ירוד (קטרקט) לאחר הניתוח. חלק גדול מהמנותחים סובלים מהתפתחות הקטרקט שנגרם מהזרקת הגז בעין, ולעתים התהליך מתקדם מהר מאוד. במקרים אלו יש צורך בניתוח הסרת קטרקט שנעשה חודשים ספורים לאחר ניתוח ויטרקטומיה. ניתוח הקטרקט הוא קצר יחסית ופשוט יותר מאשר ניתוח הרשתית. פרט להתפתחות הקטרקט ישנם סיבוכים אפשריים נוספים כהיפרדות רשתית, זיהום, דמום וחוסר הצלחה לסגור את החור המקולרי.

מה שיעור ההצלחה של הניתוח?

הצלחת ניתוח רשתית (ויטרקטומיה) תלויה במספר גורמים. בשנים האחרונות השתפרה הטכניקה הניתוחית, ושיעור ההצלחה האנטומית עולה על יותר מ90% מהמקרים. כלומר, במרבית העיניים עם חור מקולרי, ניתן להחזיר את מצב מרכז הראיה לקדמותו. לאחר ניתוח (ולעתים רק לאחר ניתוח הקטרקט שנעשה מספר חודשים לאחר ניתוח הרשתית) רוב המנותחים חשים שיפור משמעותי בראייה. השיפור חל באופן הדרגתי במשך מספר חודשים לאחר ניתוח. יחד עם זאת, בחלק מהמקרים חדות הראיה לא חוזרת להיות כפי שהייתה ויש מידה פגיעה בתפקוד הראיה. אחד הגורמים המשפיעים על השיפור בחדות הראיה הוא פרק הזמן העובר בין היווצרות החור לבין מועד הניתוח לתיקונו. נמצא כי חולים שעברו ניתוח בפרק זמן העולה על 6 חודשים מאז היווצרות החור המקולרי, צפויים לשיפור קטן יותר בראיה מחולים שנותחו קודם לכן. קרוב לוודאי שתוצאות הניתוח מוצלחות ככל שהניתוח נעשה מוקדם יותר. לפיכך מומלץ במצבים אלו להיבדק ולהינתח בהקדם.

מה הם החידושים בטיפול בחור מקולרי?

הטכניקה הניתוחית בניתוחי חור מקולרי משתפרת עם השנים. השיפורים שחלו בטכניקה מאפשרים הצלחה גם בחורים גדולים וחורים ישנים שבעבר ההצלחה במקרים אלו היתה קטנה יחסית.

יתכן ובעתיד ניתן יהיה לטפל בזריקה לעין בחלק מהמיקרים של חור מקולרי במקום לעשות ניתוח. בשנת 2013 אושר בארה”ב לראשונה טיפול בזריקה לעין של ג’טראה (Jetrea) כטיפול לחור מקולרי בשלב התחלתי. Jetrea   הוא חומר ביולוגי הנקרא אוקריפלסמין, (Ocriplasmin ) המוזרק לחלל הזגוגית  ומשרה היפרדות זגוגית. (תמונה 9)
כאמור, חור מקולרי נוצר כתוצאה מהתנתקות בלתי תקינה של הזגוגית מאיזור מרכז הראיה.  הג’טראה גורמת לפירוק הקשר בין הזגוגית לרשתית וכך משחררת את המשיכה המזיקה של הזגוגית.

בניסויים קליניים נמצא כי כ 40% מהחולים עם חור מקולרי התחלתי שטופלו בזריקות Jetrea לעין  הגיבו היטב, ולא נזקקו לטיפול בניתוח ויטרקטומיה לתיקון חור מקולרי. במהלך שנת 2015 ,תוארו במקומות שונים בעולם שורה של תופעות לוואי לזריקה, וחלק מהמנתחים הפסיק בשלב זה להשתמש בטיפול עד אשר יובהרו הממצאים.

כאמור הטיפול בזריקה לעין יעיל בחלק מהמקרים של חור מקולרי קטן והתחלתי בלבד. במצבים של חור מקולרי מתקדם אין מקום לטיפול זה. הטיפול בזריקת הג’טראה נעשה בארה”ב ובאירופה. בארץ עדיין התרופה אינה משווקת.

בנוסף לכך ישנם ניסיונות לטפל בחור מקולרי בשלבים התחלתיים על ידי הזרקת גז בלבד לעין. שיעור ההצלחה של שיטה זאת הוא נמוך מאשר בשיטה הניתוחית הרגילה ועדיין אין מספיק ניסיון בעולם על מנת להעריך את יעילותה של השיטה,  ומתי עדיף להשתמש בה.

תמונה 9: הזרקה של ג’טראה לעין עם חור מקולרי