פגיעת מחלת הסוכרת בעיניים

רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית – NPDR

זהו השלב הראשון בתהליך פגיעת סוכרת בעיניים. בשלב זה יש מיגוון שינויים בכלי הדם של רשתית העין.  (תמונה 1)

 

הסיבוך העיקרי של רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית – NPDR, היא ההופעה של בצקת במרכז הראיה שעלולה לפגוע בראיה.

בצקת במרכז הראיה נגרמת מפגיעת הסוכרת בכלי הדם הקטנים של רשתית העין. כלי הדם הפגועים דולפים בצורה שדומה לנזילה מצינור מים. כתוצאה מהדליפה חודר נוזל למרכז הראיה / מקולה , מעבה אותה ומעוות אותה.

העיוות מפריע לשבירת קרני האור החיונית לראיה וכך חלה ירידה בראיה בעין הסוכרתית (תמונות 2, 3).

תמונה 2: תפליטים המעידים על בצקת מקולרית

תמונה 3א: סריקת OCT של עין בריאה	תמונה 3ב: סריקת OCT של עין סוכרתית עם בצקת מקולרית

סיבוך נוסף שעלול להגרם בסוכרת קשה הוא חוסר באספקת חמצן למרכז הראייה (macular ischemia). מדובר בסיבוך נדיר, אשר פוגע במיעוט חולי הסוכרת, ובדרך כלל לאחר שנים של איזון לקוי של הסוכר. הסיבוך גורם

לירידה בראיה, ואין טיפול יעיל לפגיעה זו. ולכן חשובה השמירה על איזון ערכי הסוכר בדם וערכי לחץ הדם על מנת למנוע את התופעה.

רטינופתיה סוכרתית שגשוגית (PDR)

רטינופתיה שגשוגית, היא השלב החמור של פגיעת סוכרת בעיניים,  אשר מתפתחת במיעוט חולי הסוכרת, בדרך כלל לאחר שנים רבות של מחלה בלתי מאוזנת, ומחייבת טיפול דחוף.

חשוב להבין, כי מרבית החולים עם איזון טוב של מחלת הסוכרת לא יפתחו שלב זה שעלול להוביל לעיוורון. בשלב השגשוגי, בשל ההפרעה באספקת הדם, צומחים בעין כלי דם חדשים בלתי תקינים (תמונה 4). כלי דם אלו גורמים בהמשך לנזק חמור בעין.

מהם סיבוכי השלב השיגשוגי ?

לשלב השגשוגי (PDR) שני סיבוכים עיקריים: דימום לזגוגית והיפרדות רשתית משיכתית. בשלב השגשוגי PDR צומחים כלי דם חדשים ובלתי תקינים ברשתית העין (תמונה 4). כלי הדם החדשים נוטים להיקרע בקלות, ואז נוצר דימום ואובדן מיידי של הראיה. לעיתים צומחים קרומים (ממברנות) על גבי כלי הדם החדשים שנוצרו. קרומים אלו נוטים במשך הזמן להתכווץ ולמשוך את הרשתית ממקומה. הרשתית מתנתקת מדופן גלגל העין, והעין מאבדת את יכולת הראיה. מצב זה נקרא היפרדות רשתית משיכתית – סיבוך קשה הגורם לעיוורון (תמונה 5 )

חשוב להבין כי בשלב השגשוגי, החולה  עצמו אינו מרגיש כל הפרעה בראיה עד לשלב בו מתרחשים הסיבוכים. ולכן כל כך קריטי במקרים אלו לשמור על שיגרת בדיקות אצל רופא העיניים.

הגורמים המשפיעים על פגיעת הסוכרת בעין:

הגורמים החשובים ביותר המשפיעים על פגיעת סוכרת בעיניים הם איזון רמת הסוכר בדם ואיזון ערכי לחץ דם.

מידת איזון הסוכר בדם ומשך המחלה, משפיעים ישירות על השינויים בעיניים. איזון לקוי של ערכי הסוכר בדם לאורך זמן מגדיל את הסיכון להיווצרות פגיעת סוכרת בעין. כאשר קיימת כבר פגיעת סוכרת בעיניים, האיזון הלקוי גורם להחמרתה. גם לאיזון לחץ הדם ישנה השפעה ניכרת על הפגיעה בעין. קשה להפריז בחשיבות השמירה על איזון לחץ הדם, הסיכון לאבדן ראיה כתוצאה משינויים סוכרתיים גדול פי 2 אצל חולים עם איזון לקוי של לחץ הדם בהשוואה לחולים עם איזון תקין של לחץ הדם.

גורמים נוספים המשפיעים על הפגיעה בעיניים הם רמת כולסטרול ושומנים גבוהה בדם, ותפקוד הכליות.

כלומר: איזון ערכי הסוכר בדם, ערכי לחץ הדם והכולסטרול, הם הצעדים החשובים ביותר שניתן לעשות על מנת למנוע סיבוכים בעיניים.

כיצד מאבחנים את פגיעת הסוכרת בעין? (תסמינים / סימפטומים) 

את פגיעת הסוכרת בעין אפשר לראות בבדיקה שגרתית של רופא עיניים (תמונה 7).
חשוב לדעת כי פגיעת סוכרת בעין היא תהליך כרוני המתפתח בדרך כלל באופן הדרגתי ובמשך שנים. במרבית השלבים של פגיעת סוכרת בעיניים, החולה עצמו אינו מרגיש כל הפרעה בראיה עד לשלב בו מתרחשים הסיבוכים. מכיוון שהיכולת של רפואת העיניים לעזור גדולה הרבה יותר אם היא ניתנת לפני שמתרחשת פגיעה בראיה עצמה, יש חשיבות עצומה לשמור על שיגרת בדיקות עיניים !
על כל חולה/ת סוכרת להיבדק אחת לשנה, החל ממועד גילוי המחלה, גם אם הראייה מצוינת. במידה וכבר קיימת פגיעה של סוכרת בעין, מועד הבדיקות יקבע על ידי רופא העיניים המטפל. במצבים בהם יש פגיעה משמעותית ברשתית העין עדיף להיבדק ע”י רופא עיניים מומחה סכרת – מומחה לרשתית.

תמונה 7: בדיקת רופא עיניים

מה צריך לדעת לפני הבדיקה ? בדיקת עיניים של חולי סוכרת נעשית תוך כדי הרחבת אישונים, לכן, יש לוודא שהרופא הבודק יהיה מודע לקיומה של המחלה. יש להתכונן לבדיקה ממושכת שלאחריה תיתכן רגישות רבה לאור הנמשכת שעות אחדות, ותיתכן הגבלה בנהיגה בזמן זה. במידה שקיימת פגיעה של הסוכרת בעיניים לעיתים יש צורך בבדיקת OCT ולעיתים גם בדיקת אנגיוגרפיה עם פלואורסצאין – FA  לצורך השלמת האבחון.

T היא שיטת צילום המאפשרת הדגמה של רשתית העין באמצעות קרני אור וללא שימוש בחומר ניגוד (תמונה 8 ). בבדיקת OCT ניתן להדגים את הנוזלים והבצקת המצטברת בשכבות הרשתית מהפגיעה הסוכרתית.

תמונה 8: צילום OCT של עין סוכרתית עם בצקת

פלואורסאין אנגיוגרפיה עיניים  (Fluorescein Angiography FA) זו בדיקה זו הכוללת הזרקת חומר ניגוד פלאורסנטי לזרוע. החומר נקלט על ידי מצלמה שמצלמת את כלי הדם ברשתית.

הצילומים נמשכים כ-10 דקות, ומיועדים להדגים את תפקוד כלי הדם ומידת הפגיעה הסוכרתית. (תמונה 9).

הטיפול בפגיעת הסוכרת בעין – רטינופטיה סוכרתית ( Diabetic Retinopathy )

הטיפול בפגיעת הסוכרת בעין כולל טיפול מניעתי שנעשה באחריות החולה עצמו ובהדרכת רופאיו, וטיפול ממוקד בעין שמבוצע על ידי רופא העיניים

הטיפול המניעתי

מטרת הטיפול המניעתי היא הפחתת גורמי הסיכון לפגיעת סוכרת בעיניים.

לחולי סוכרת יש יכולת רבה להשפיע על מהלך המחלה. איזון רמת הסוכרת לאורך זמן, איזון של יתר לחץ דם, ואיזון מרבי של ערכי הכולסטרול בדם משפיעים השפעה מכרעת על הופעת הרטינופתיה הסוכרתית לראשונה, ועל הידרדרותה במידה וכבר קיימת.

גילוי מוקדם הוא אחד הגורמים העיקריים שיכולים למנוע, או להפחית, את הסיכון לאובדן ראיה בגלל רטינופתיה סוכרתית. הטיפול במחלה יעיל יותר כאשר הוא נעשה לפני שאזור מרכז הראיה נפגע, ולפני שהנזקים במערכת הראיה הופכים לבלתי ניתנים לתיקון. לעתים קרובות, העיניים של חולים סוכרתיים נפגעות באופן משמעותי, בלי שהחולים חשים בהפרעה כלשהי. לכן, הקפדה על בדיקות עיניים שגרתיות היא חשובה ביותר. במקרים של פגיעה בכליות, או במהלך ההיריון יש להיבדק בתדירות גבוהה יותר.

טיפולים ממוקדים לפגיעת סוכרת בעין – רטינופתיה סוכרתית

הטיפול ברטינופתיה סוכרתית נעשה בהתאם לסוג ולמידת ההפרעה. בשלבים ההתחלתיים אין צורך בטפול פרט למעקב. בשלבים יותר מתקדמים, ניתן טיפול בהתאם להפרעה הספציפית. ההפרעות העיקריות בהן אנו מטפלים בעין סוכרתית הם: בצקת מקולרית, רטינופתיה שגשוגית (צמיחת כלי דם חדשים), דימום לחלל הזגוגית והפרדות רשתית בתוצאה מרטינופתיה שגשוגית.

טיפול בבצקת מקולרית ( טיפול בזריקות לעין וטיפול בלייזר)

טיפול בזריקות לעין: הטיפול העיקרי בפגיעת הסוכרת בעין מתבסס על הזרקות לעין של תרופות הגורמות לספיגת הבצקת ונסיגת כלי הדם החדשים (אווסטין, איליה, לוסנטיס אוזרדס, טריסנס וקנלוג)
הטיפול בזריקות לעין יעיל בשמירה על חדות הראייה במרבית החולים ואף משפר את חדות הראייה באופן משמעותי בחלק ניכר מהמטופלים.

ההזרקה לעין נעשית בהרדמה מקומית באמצעות טיפות או ג’ל, והיא יכולה להתבצע בתנאי מרפאה (תמונה 10). למרות החשש המובן מפני זריקות לתוך העין, מרבית המטופלים מרגישים בדרך כלל חוסר נוחות קל בלבד. חלק מהחולים מדוחים על שיפור בתפקוד הראייה מספר ימים לאחר ההזרקה.

בדרך כלל נהוג לטפל בסדרה של זריקה אחת לחודש למשך מספר חודשים, לעיתים משלבים את הזריקות עם טיפול לייזר.

לפירוט בנושא הטיפול בזריקות לעיניים לחץ/י כאן

 

תמונה 10: הזרקת אוסטין לחולה סוכרתית

טיפול בלייזר

הטיפול בלייזר (תמונות  11-12) הוא הטיפול העיקרי במצב של PDR, ומשמש כיום כתוספת לטיפול בזריקות לעיניים במקרים של בצקת, בעיקר כאשר אין תגובה טובה לזריקות.

את השפעת טיפול הלייזר ניתן להעריך רק לאחר 3-4 חודשים ולעיתים קרובות יש לחזור על הטיפול מספר פעמים. כאמור במרבית המקרים כיום, משולב הטיפול בלייזר ביחד עם זריקות לעין (זריקות אווסטין אילייה ולוסנטיס)

 

תמונה 11: טיפול באמצעות קרני לייזר לרשתית העין

 

תמונה 12: צריבות לייזר מייד לאחר טיפול (2 חצים) וחודש לאחר טיפול (חץ בודד)

טיפול בדימום בזגוגית ובהיפרדות רשתית משיכתית:

הטיפול בדימום שלא נספג מעצמו, או במצב חמור של היפרדות רשתית משיכתית הוא טיפול ניתוחי. ניתוח הרשתית שנקרא ויטרקטומי (תמונה 10). הניתוח נעשה בהרדמה מקומית או כללית, ובמהלכו עושים שלושה פתחים זעירים בעין, וחודרים דרכם לתוך גלגל העין עם מיכשור מיקרוסקופי, שמאפשר את הוצאת הדימום.

דימום לזגוגית נגרם כתוצאה מקריעה של כלי דם חדשים שצמחו בשלב השגשוגי. במרבית המקרים, הדימום גורם לאובדן ראיה פתאומי בעין הפגועה.

בחלק מהמקרים, קיימת ספיגה עצמונית של הדימום, ולכן, מקובל להמתין בין חודש למספר חודשים מועט, לפני ניתוח רשתית. לאחרונה נהוג להזריק אווסטין לחלל הזגוגית לאחר דימום על מנת לגרום לנסיגת כלי הדם במהלך ההמתנה לספיגת הדימום.

הטיפול בדימום שלא נספג הוא ניתוח רשתית שנקרא ויטרקטומיה (תמונה 13). הניתוח נעשה בהרדמה מקומית או כללית, ובמהלכו עושים שלושה פתחים זעירים בעין, וחודרים דרכם לתוך גלגל העין עם מיכשור מיקרוסקופי, שמאפשר את הוצאת הדימום.

תמונה 13: ויטרקטומיה / ויטרקטומי

לאחר הוצאת הדימום או השטחה של הרשתית המופרדת מבצעים טיפול לייזר, תוך כדי הניתוח. שיקום הראיה לאחר הניתוח תלוי בעיקר במידת הפגיעה הסוכרתית באזור מרכז הראיה. כמובן שכמו לכל ניתוח ייתכנו סיבוכים ותופעות לוואי.

לסיכום:

לסיכום: ההתקדמות האדירה ברפואת העיניים בטיפולים השונים הקיימים מאפשרת להפחית בלמעלה מ- 90% מהסיכון לאובדן ראיה שעלול להיגרם מפגיעות סוכרת בעין. הצלחת הטיפול תלויה בראש וראשונה בגילוי מוקדם של פגיעת סוכרת בעיניים, ובשיתוף פעולה של המטופל עם הרופא המטפל.